اسم المؤمن له                :

العنوان                       :

رقم الهاتف                    :

الإيميل                       :

نوع التأمين( الباقة المختارة):  : البلاتينية ذهبية فضية   

تاريخ الميلاد                   :

الجنس                              : ذكر   أنثى

تغطي للحمل والولادة            : نعم    لا

هل تعاني من مرض مزمن       : نعم    لا

هل لديك عملية مقررة             : نعم    لا

إضافة أفراد الكفالة            :

الاسم                          :

صلة القرابة                  :

تاريخ الميلاد                    :

الاسم                          :

صلة القرابة                  :

تاريخ الميلاد                    :

الاسم                          :

صلة القرابة                  :

تاريخ الميلاد                    :

الاسم                          :

صلة القرابة                  :

تاريخ الميلاد                    :

أدخل الرموز  

* أقر أن المعلومات الواردة اعلاه صحيحة

** المعلومات غير الصحيحة قد تعرضك للمساءلة القانونية