اسم المؤمن له                :

العنوان                       :

رقم الهاتف                    :

الإيميل                       :

نوع التأمين                   :

تاريخ إبتداء التأمين            :

تاريخ إنتهاء التأمين            :

رقم اللوحة                     :

نوع وطراز المركبة(الماركة)     :

شكل الهيكل                    : ملاكي تجاري  ركاب   تجاري بضاعة

إستعمال المركبة                :

سنة الصنع ( الموديل )         :

عدد المقاعد                    :

رقم الهيكل ( الشاسي            :

رقم المحرك (الماكينة )         :

هل السيارة المطلوب التأمين عليها مسجلة بإسمك    :

هل تريد أن يتناول التأمين:      : جميع الأخطار الحوادث المسببة للغير فقط الحريق والحوادث

الجهات التي تسير فيها السيارة    : داخل الولاية     ولايات

أدخل الرموز  

* أقر أن المعلومات الواردة اعلاه صحيحة

** المعلومات غير الصحيحة قد تعرضك للمساءلة القانونية